卢延霆医生的科普号

“漂浮膝”损伤是一种发病率不断增加的严重损伤，其具有伤情重，并发症多，病死率高的特点，治疗非常困难[1]；治疗不当常引起严重并发症。根据V.P.Bansal分型 [2]，自2002年8月～2008年9月我科共收治III型漂浮膝损伤18例，手术治疗18例。效果满意，报告如下。1.临床资料1.1一般资料 本组18例，男13例，女5例，年龄21～53岁，平均33岁，车祸伤9例，摔伤4例，砸伤5例，其中合并颅脑损伤6例，肋骨骨折3例，桡骨骨折2例。1.2影像学检查我们对高能量损伤常规拍摄膝关节、股骨、胫腓骨正侧位片，骨盆平片，病情平稳后行螺旋CT明确骨折形态与受累范围，并进行重建。1.3术前准备开放性骨折病人在生命体征平稳情况下，一期清创，二期待肿胀消退或皮肤条件好转后行骨折固定治疗，一般在10天左右，原则上不超过4周。1.4手术操作在全麻或硬外麻醉下取平卧位，双下肢常规消毒后铺巾，行股骨下段外侧、胫前切口，切开暴露骨折处，先行髁部骨折固定，后行骨干部固定，膝关节面复位尽量达到解剖复位，同时术中不主张反复固定操作，因易破坏骨质的支撑。常规进行植骨，支撑关节部位及骨压缩部分，对比对侧，维持下肢力线关系，后行带关节外固定架一端固定股骨骨折近端，另 一端固定胫骨远端，中间于胫骨结节处固定，固定外固定架要调整好患者负重力线，维持膝关节屈曲15度，放引流管，术后拍片复查，2周调整膝关节屈曲15～30度，3～4周调至30～50度，并根据患者情况角度作适当调整，4～6周去除外固定架。功能锻炼。2.结果 术后18例患者均得到随访，随访时间4月～5年，平均3年。对浮膝损伤治疗后的疗效，我们参考Karlstrm和Olerud标准进行评价[3]，其中优3例 ，良 8例 ，中5例，差2例。肢体短缩1cm~3cm，骨不愈合3例，畸形1例，感染1例。3.体会1975年Blake和McBryde在题为‘漂浮膝’中首次称同侧股骨和胫骨骨折为漂浮膝。1984年Winquist更加明确了漂浮膝的含义：漂浮膝是指同侧股骨干和胫骨干或相邻的干骺端骨折而导致整个膝关节段呈连枷状。张伯勋将此种损伤按解剖部位分为三型[4]：双髁型、骨干型、混合型，简单易记，但有不足之处。V.P.Bansal（1984年）将此种损伤分为三型[2]。Ⅰ型：干型即同侧股骨干和胫骨干同时骨折；Ⅱ型：干骺型即一骨为骨干骨折，另一骨为干骺部骨折；Ⅲ型：髁型即同侧股骨髁、胫骨髁同时骨折。本组18例均按此种分型。漂浮膝的损伤多为高能量所致，创伤重，且多伴有其他部位或脏器损伤，死亡率高，早期手术的病例很少。在治疗此类患者时，首要的治疗是保证生命体征的平稳，确保所有生命器官都有充足的灌注和氧供；而后是如何降低浮膝损伤骨折的畸形、不愈合、功能障碍，降低脂肪栓塞（FES）和感染等并发症的发生。膝关节周围骨折大多累及关节面，属于关节内骨折，有明确的手术指征，皮肤软组织损伤严重者应待局部软组织条件好转后再行手术，股骨髁上或和髁间粉碎性骨折时，松质骨大多有压缩缺损，容易出现膝内外翻畸形[5]，如有肢体短缩，复位时应遵循AO原则，必要时植骨。通过手术对骨折行内固定或外固定治疗，不但优良率明显高于保守治疗[6]，而且早期手术能降低脂肪栓塞及呼吸功能障碍的发生率，甚至减少截肢给患者带来精神、心理及假肢不适的影响。上述18例患者，我们均给以手术及预后的回访，对于骨折，特别是股骨下段髁上髁间粉碎性并胫腓骨上段粉碎性骨折，带关节型外固定架+内固定对于恢复骨折固定强度及调整关节活动度，及维持正常肢体力学曲线，减少早期出现膝内外翻畸形，骨折错位，压缩等情况发生，特别是早期患者活动过多所致膝关节畸形有很好的作用。通过对外固定架的调整，可恢复肢体力线，且可调整膝关节伸屈角度。在实践中证实长时间外固定未给患者带来负面效应。对于术中操作中我们建议应先复位髁间，克氏针临时固定，髁钢板先一枚拉力钉固定钢板，然后复位，根据对侧肢体调整力线，防止髁前关节面过度前倾，并探查关节内有无韧带损伤，这对于术后的恢复也很重要。参考文献：1.蔡汝宾，臧奇，王浩然 关于“漂浮膝”确切含义的探讨［J］ ，中华骨科杂志，1997，17：355~3562.V.P.Bansal,V.Singhal,M.K.Mam,et al.The Floating Knee.40 Cases Ipsilateral Fractures of the Femur and the Tibia.International Orthopaedics.1984.8:183~187.3.Karlstrm G, Olerud S. Ipsilateral fracture of the femur and tibia ［J］J Bone Joint Surg(Am),1997,59:240～243。4.张伯勋，朱盛修，梁雨田，浮膝损伤，创伤杂志，1989，5：1455.张朝跃 ，吴家文，吴松， 等 Ⅱ型漂浮膝损伤的治疗 临床骨科杂志 2006，9（6）：531～533。6.万春友，金鸿宾 ，创伤性“浮膝”损伤78例回顾与分析［J］，中华骨科杂志，1997，17（6）：357～360

臀肌挛缩症是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩，导致髋关节内收、内旋功能障碍，从而表现出特有步态和体征的临床症候群。1969年Valderrama首次报告，国内马承宣1978年首次系统地报道。我院自1992年10月至2006年8月治疗臀肌挛缩症56例疗效满意，报告分析如下。1. 临床资料1.1一般资料 本组56例，男27例，女29例，年龄7～16岁，平均11岁。单侧20例，双测36例。有48例有反复接受臀部肌内注射药物史。1.2临床表现 患者均表现出蹲坐姿势异常及特有步态，双侧病变患儿站立或行走时呈八字步，跑步时更明显。坐位时，双腿不能靠拢；下蹲时，双膝必须分开，作向外划圈动作，呈典型的蛙式位。中立位屈髋受限，要外展外旋才能完成屈髋动作。56例臀部外上方均可见皮肤凹陷，皮下可触及条索状物，并下伸至大转子，坐位交腿试验和并腿屈髋试验均阳性。X线检查无骨骼病变。1.3手术方法 病人侧卧位，手术侧向上，常规消毒铺巾，在大转子上方2cm处条索状物正中做纵行切口，向上延伸3～5cm长，术中见臀筋膜变性增厚，部分臀肌变形挛缩，紧张坚硬呈白色。病变轻的呈纤维条索状，严重的呈纤维疤痕板状。病变累计范围宽可达2～7cm，深度可达肌肉全层。纤维挛缩带于正常肌肉之间界限不清，相互重叠。将挛缩带切断或切除一部分，活动髋关节已能内收，再做屈髋内收试验，如无内收受限和髋关节弹响，表示松解已彻底，同样方法处理对侧。1.4治疗结果 全部病例均随访1～9年，平均4年，50例患者步态及髋关节功能恢复正常或接近正常，6例有髋关节外展肌力差，无复发病例，优良率占89.2％。2.讨论2.1病因及发病机制 马承宣[1]认为，进行臀部注射时，药物进入臀肌后，沿着肌束间隙顺着肌间隔方向扩散，由于反复多次注射，药物的刺激和针头穿刺损伤可引起化学性、创伤性肌纤维质炎，继发纤维组织增生，最后形成坚硬的纤维疤痕挛缩带。陈瑾瑛[2]认为，患儿臀肌软组织菲薄，当注射大容量或小容量多次注射后，由于药物吸收较缓慢，加上药物反应性炎性水肿，致使臀部肌间隔内压力增高，肌肉血运障碍，因缺血致无菌性坏死、变性而纤维化。这就是所谓的注射因素学说。本组病例有48例反复臀部注射病史也支持此观点。另外有人报道有遗传因素、易感性因素等。黄耀添[3]总结为六种类型：⑴注射性臀肌挛缩症⑵特发性臀肌挛缩症⑶先天性髋关节脱位术后并发臀肌挛缩症⑷臀肌筋膜间室综合症后遗臀肌挛缩症⑸感染性臀肌挛缩症⑹多发性肌筋膜挛缩症表现的臀肌挛缩症。总之，病因非常复杂。2.2手术方式及手术要点 我们通常在大转子上方2cm切开臀中肌表面的髂胫束，向后至臀大肌缘，即可清楚地显露股骨大转子后方的臀大肌—髂胫束下间隙，可用食指伸入作引导,以血管钳挑起挛缩组织逐一松解。手术松解一切挛缩变性组织，不能残留挛缩组织,务必于手术台上达到满意的松解效果，而不能寄希望于术后功能锻炼。手术台上髋关节活动范围达到一下要求：髋关节内收、内旋约25度，屈曲120度以上，极度内收内旋时伸曲髋关节无弹跳。放引流条，24小时后拔除。2.3手术失败的原因 本组病例有6例术后髋关节外展肌力差，行走步态有异常，跑步时明显，回顾查看病历发现，6例均为挛缩较重的患者，且手术记录中臀中肌及臀小肌均有挛缩，术中均给于松解。臀小肌纤维方向与下肢轴线所成角度小于臀中肌，根据杠杆原理可知臀小肌外展髋关节的作用力要大于臀中肌，所以，术后髋关节外展力差，造成步态不稳，影响疗效。另外，有作者报道臀肌挛缩症引起的双下肢不等长，误诊为双侧股骨发育不均衡而误治或施行单侧松解造成术后加重的病例，我们还没有遇到。2.4术后功能锻炼的重要性 虽然我们上面强调了手术中彻底松解的必要性，但是术后功能锻炼也很重要。术后将双下肢屈髋、屈膝、双膝并拢固定，第三天后下床行一字步行走锻炼，并膝下蹲动作，五天后练习交腿行走。这样能防止粘连，取得好的术后效果。参考文献1. 马承宣.注射性臀大肌挛缩症.中华外科杂志，1978，16：345－3462. 陈瑾瑛.臀肌挛缩症病因探讨：附86例分析.临床儿科杂志，1994，12：331－3323. 黄耀添.臀肌挛缩症的病因分类及治疗.中华骨科杂志，1999，19：106－108